医路同行

　　南阳胸科医院今日病例分享：59岁男性患者，3年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈间断性钝痛，至当地医院行彩超检查后诊断为:“胆囊结石”，给予口服药物及中药治疗，治疗效果较差，3年以来右上腹疼痛仍间断出现，于几天前右上腹疼痛再次出现，呈间断性钝痛，并伴恶心，呕吐(呕吐物呈胃内容物)，疼痛可向右侧肩背部放射，自行口服药物治疗后效果较差，现为求进一步诊治，前来我院就诊，外三科经检查后以“胆囊结石”收入。

　　入院后完善相关检查，考虑到患者强烈的保胆意愿，我院李腾高主任综合分析其病情后，根据患者情况，制定了“经胆道镜保胆取石术”的方案。

　　2022年3月28日，以李腾高主任为首的专家团队为患者实施了手术，术中可见一枚约0.9*0.6cm的结石，将其顺利取出。困扰患者3年之久的痛苦终于解除。

　　南阳胸科医院新式保胆取石术属于微创手术，是现代高科技与传统外科技术结合的产物，它避免了传统手术大切口带来的种种损伤和不适。微创保胆取石术可以在保留胆囊的前提下彻底取出结石，保护人体贮存胆汁场所，相比传统手术8cm-20cm的大创口，微创手术仅通过1个0.5-2cm的皮肤切口即可取净结石。其原理是通过在患者腹壁建立微通道，在直视下清除结石。在彻底取净结石的同时，完整保留胆囊和胆囊功能，避免切胆术后一系列可能产生的并发症。整个手术微创、可视、安全系数高，克服了外科手术的盲区。

　　由于不健康的饮食和生活习惯，胆囊结石已经是常见病和多发病了，有很多患者会咨询这样的问题：有没有什么药物可以溶掉、碎掉结石?

　　药物只能起到暂时控制症状、稳定结石的作用。且对于胆囊结石目前并不主张采取“溶石”甚至碎石等方法治疗。因为变小的胆囊结石更容易下行进入胆总管里，而胆总管结石的风险要远高于胆囊结石，治疗也更复杂。因此不要误信那些所谓“溶石”或“排石”治疗的广告宣传。《内镜保胆手术指南(2021版)》已正式发布：

　　胆囊结石和胆囊息肉是常见的胆囊良性疾病。自1882年Langenbuch完成了世界第1例胆囊切除术以来，这一手术逐渐成为胆囊良性疾病治疗的标准术式。然而，随着腹腔镜微创技术的普及，客观上助推了胆囊切除指征的扩大化，一些无症状的胆囊良性疾病患者接受了胆囊切除术，在治疗疾病的同时，也因胆囊功能缺失而导致生活质量下降，甚至在某些时候，完全正常的胆囊也被预防性切除。尽管胆囊切除术被认为是一种安全的手术，但因各种原因导致的胆管损伤却无法完全避免。胆囊在人体中具有重要的生理功能，胆囊切除术后胆囊功能缺失，有可能导致多种近、远期并发症及不良反应(包括:胆总管结石、十二指肠-胃反流、腹泻、腹胀和消化不良等)的发生，甚至导致消化道肿瘤发病率升高。更重要的是，受到传统中医理论及中国传统文化的影响，中国很多患者不能接受因罹患胆囊结石、胆囊息肉这样的良性疾病而切除胆囊。针对上述情况，国内外很多外科医生开始了保留胆囊手术方式的探索，但因术后远期疗效不满意未能推广。直到上世纪90年代张宝善创立了新式保胆手术，即内镜微创保胆手术，强调将胆道镜技术与外科手术相结合，取得了较好的远期疗效，胆囊结石和胆囊息肉术后复发率明显降低，现已成为治疗胆囊良性疾病的重要手术方式之一。

　　内镜保胆手术的适应症：

　　患者有保胆意愿，并充分了解结石和息肉再发等风险，理解术中需要二次评估胆囊情况，决定保留或切除胆囊，符合下列适应症，可行CGPS。胆囊结石伴或不伴临床症状 影像学检查确诊为胆囊结石，伴或不伴临床症状，胆囊形态正常。不伴或伴有轻微慢性胆囊炎，胆囊壁厚≤5mm。手术治疗有典型胆道症状的胆囊结石患者，在学术界已达成共识。对于无保胆禁忌者，可行CGPS。很多学者早已开始重视胆囊切除术及术后胆囊功能缺失带来的近远期并发症，对无症状或轻微不典型症状的胆囊结石患者行胆囊切除术持谨慎态度，仅对部分高风险和有胆囊癌高危因素的患者选择预防性胆囊切除。但这部分患者急性胆囊炎、急性胆管炎、胆源性胰腺炎和胆囊癌的风险仍值得重视。CGPS在保留胆囊的同时也解除了这些风险。因此对于无症状或轻微症状胆囊结石，患者有手术意愿可以行CGPS。伴有下列危险因素者，建议限期行 CGPS，包括:1、胆囊多发细碎结石;2、胆囊充满或几乎充满型结石，尚有保胆条件者;3、影像学检查提示胆囊颈部结石嵌顿;4、ECT检查提示胆囊不显影或显影延迟。但术中可取净结石，证实胆囊管通畅;5、胆囊结石直径较大;6、胆囊结石增多、增大较快。胆囊结石合并肝内、外胆管结石 合并总管结石者，可术前或术中行十二指肠镜下乳头括约肌切开取石术，再行CGPC，或行CGPC+胆总管探查术[36]。合并肝内胆管结石者，可行CGPC+胆总管探查术，或行经皮经肝胆管穿刺引流术，胆道镜取出肝内胆管结石再行CGPC。需行肝部分切除者，若能保持胆囊的血运及对肝脏的附着，仍可考虑行CGPC。 胆囊息肉 影像学检查提示胆囊息肉样病变、长径>5mm，或合并胆囊结石、不伴或伴有轻微慢性胆囊炎、胆囊壁厚≤5mm、无恶性征象者。

　　胆囊结石(息肉)合并局限型胆囊腺肌症 胆囊结石(息肉)合并局限型胆囊腺肌症，局部切除腺肌症病变后胆囊长径大于5cm。